习近平总书记强调，社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，要强化互助共济功能，把更多人纳入社会保障体系，为广大人民群众提供更可靠、更充分的保障，不断满足人民群众多层次多样化需求。中国人寿中山分公司自2022年起，连续三年以“首席承保人”身份承保运营普惠型商业补充医疗保险项目（博爱康），助力多层次医疗保障体系建设。
一、项目运作情况
“博爱康”项目在三年的运行中，共为超过192万中山市民提供医疗保障，成功处理超12.44万起理赔案件，累计赔付超11.57万人次，金额超1.65亿元，平均减轻个人费用负担比例逾46.48%，单人年度内累计最高报销次数141次，单人年度内最高获赔72.92万元，单人累计最高获赔94万元，最高赔付年龄为101岁，最低赔付年龄为0岁。实现各镇区109家医疗定点机构联网结算全覆盖，一站式结算率达到89.5%。《中山市“博爱康”满意度调查分析报告》显示，“博爱康”理赔满意度高达94.52%。
二、优化产品，扩面提质
2024年度，针对参保覆盖率不够、理赔受惠面不广等问题，更是进一步升级各类保障。
（一）扩充参保人群，提升覆盖面
为进一步提升参保覆盖面，为更广泛的人民群众提供更可靠、更充分的保障，2024年度“博爱康”在参保人群、优惠政策方面作出调整。新增参保人群。为扩大覆盖范围，将新市民提供风险保障。2024年“博爱康”新增一类参保人群：截至2023年12月31日，未参加本市社会医疗保险但已参加外市社会医疗保险（含职工和城乡居民）、在本市办理并持有效《广东省居住证》的参保人。拓展投保时间。2024年“博爱康”允许本年度中山市新认定的医疗救助对象中途参保。鼓励团体参保。中山市医疗保险参保单位（用人单位、村居委会、学校等）以团购方式购买普惠险,150人以下参保单位的本单位人员投保人数达到50人以上，保费标准优惠5元/人/年；150人至1000人参保单位的本单位人员投保人数达到40%以上，保费标准优惠10元/人/年；1000人以上参保单位的本单位人员投保人数达到30%以上，保费标准优惠15元/人/年。特殊群体保费优惠。针对经市民政部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员和支出型医疗救助对象，实施保费优惠，保费165元/人/年。
（二）升级保险待遇，提档保障面
2024年“博爱康”灵活调整理赔细则，致力于真正做到利民惠民，为群众看病减负。降低部分责任起付线。降低目录内待遇起付线：将2023年理赔细则中原责任一和责任二各1.5万元的起付线合并为3万元起付做统一调低，其中：单建统筹职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险一档（以下简称单件和居一）参保人起付线2万元；统账结合职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险二档(以下简称统账和居二）参保人起付线1万元。同时视不同参保身份区别“博爱康”起付线待遇：目录外责任原2万元起付线，调整为统账和居二参保人起付线1.5万元，单件和居一参保人不变。新增两项待遇。2024年“博爱康”扩充“港澳药械通”费用补偿与辅助生殖费用补偿，助力满足参保人多层次医疗保障需求和鼓励年轻人连续参保，响应优生优育国家政策。
（三）优化多项服务，提高受惠面
为进一步增加市场吸引力，推动市民提高参保意愿，保障惠民政策的可感可及与可持续，“博爱康”服务升级，为广大人民群众提供更丰富、更优质、更贴心的保障。实施定向帮扶方案。“博爱康”将于征缴期同步开展实施帮扶方案，帮扶人群包括2022年博爱康责任1-5赔付金额为零且个人承担年度合规医疗费用在1万元以上的参保人与2022年“博爱康”已赔付金额在300元以内的参保人两类。截止目前，“博爱康”已对3448名帮扶对象给予每人每年300元定额给付，预计将有1万名帮扶对象获得给付，理赔受惠面将从1.4%突破至3%。提供多样化增值服务。“博爱康”将在2024年全年提供京东线上问诊与购药7.5折服务，涵盖3000多种药品，线上购买支持京东配送，让参保人足不出户，即可享受“博爱康”优质服务。
三、经验启示
一是坚守“保险为民”初心，全力践行央企责任担当。“博爱康”项目是中国人寿中山分公司助力“健康中国”战略，参与构建多层次医疗保障体系的有力实践，将“博爱康”打造成一款契合中山人民真实需求的普惠性医疗保险，需要始终如一坚守“保险为民”初心，发挥保险“稳定器”作用，心怀“国之大者”，增强金融服务的可及性和普惠性，将支持保障和改善民生作为己任。
二是坚持扩面提质增效，推进普惠险可持续发展。2020年以来，从中央顶层设计到各地具体办法，都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建立多层次社会保障体系的主要抓手，“惠民保”在时代背景下应运而生。“博爱康”2024年度在保障人群、保障范围、保障服务三个方面都实现了创新，提高覆盖率与受惠面是可持续发展的必然要求。
三是坚定政企合作定位，同心推动为民利民惠民。以普惠利民为目标，主动沟通汇报，始终得到国家金融监督管理总局中山监管分局、中山市医保局的深度指导，相关政府部门的大力支持，切实发挥自身的优势，发挥引领和主承作用，打破壁垒，率领团结共保体推进项目，保证实施效果，协力推动为民利民惠民。
【素材来源】中国人寿中山分公司
编辑 冯淋 二审 王远扬 三审 赖友生
